전 세계적으로 당뇨병 유병률은 지난 수십 년간 지속적으로 증가하고 있으며, 이는 생활 방식 변화, 인구 고령화, 비만 유행 등 다양한 요인에 기인한다. 2017년 기준, 전 세계 성인 당뇨병 환자 수는 약 4억 2,500만 명으로, 이는 1980년의 1억 8,000만 명에 비해 두 배 이상 증가한 수치이다[1].

국내에서도 당뇨병 유병률은 증가 추세를 보이고 있다. 질병관리청의 보고에 따르면, 2013년부터 2022년까지 30세 이상 성인의 당뇨병 유병률은 지속적으로 상승하였다[1].

만 19세 이상 당뇨병 유병률(연령표준화)은 2022년 기준 남자는 11.2%, 여자는 6.9%였다. 남녀 모두 연령이 증가할수록 유병률이 높았고, 70세 이상을 제외하고 남자의 유병률이 여자보다 높았다[2]. 이러한 증가 추세는 향후에도 지속될 것으로 예상되며, 2045년에는 전 세계 당뇨병 환자 수가 약 7억 명에 이를 것으로 전망된다. 이러한 통계는 당뇨병 예방과 관리의 중요성을 강조하며, 개인과 공중 보건 차원에서의 적극적인 대처가 필요함을 시사한다.

당뇨병이 산업화된 세계에서 가장 흔한 만성 질환 중 하나인 데에는 여러 가지 타당한 이유가 있다. 당뇨병 관리를 포함한 전반적인 인구의 삶의 질 향상으로 인해 기대 수명이 증가하고 있다. 또한, 높은 생활 수준은 높은 칼로리 섭취와 낮은 신체 활동 수준을 동반하여 비만 유병률 증가로 이어졌다. 신체 활동 감소에 기여하는 요인 중 하나는 많은 사람들이 개인 또는 상업적 교통수단에 의존하는 점일 수 있다.

2022년 기준 국내 항공신체검사 총 건수는 12,058건이었으며, 이 중 당뇨병 건수는 215건(1.8%)이었다(Fig. 1). 연령별 분포는 연령이 높아질수록 증가하는 추세이다(Fig. 2) [3].

당뇨병을 가진 항공 승무원의 위험은 질환 자체에 내재된 위험과 질병 치료 과정에서의 치료적 개입으로 인해 발생하는 의인성(iatrogenic) 위험으로 나눌 수 있다. 질환 자체에 내재된 주요 위험으로는 심혈관 질환, 시력 문제, 신장병증(nephropathy), 그리고 항공 승무원 인구에서 비교적 덜 빈번하게 발생하는 신경병증(neuropathy)이 있다. 항공 분야에서 가장 중요한 의인성 합병증은 저혈당증(hypoglycaemia)으로, 이는 심각한 영향을 미칠 수 있다[4].

따라서, 당뇨병이 항공안전에 미치는 영향을 최소화하기 위해서는 당뇨병으로 인한 위험을 평가한 후, 항공신체검사증명 발급을 위한 기준과 절차에 대한 합리적인 정책을 수립해야 한다.

본 연구는 International Civil Aviation Organization (ICAO)의 Manual of civil aviation medicine뿐 아니라 호주(Civil Aviation Safety Authority, CASA)와 미국(Federal Aviation Administration, FAA) 항공전문의사업무지침에서 제시하는 당뇨병 관리의 항공의학적 소견을 비교 검토하여 국내 실정에 맞는 가이드라인을 제안하고자 한다.

ICAO는 항공 운항 중 특히 중요한 저혈당증의 위험 평가를 강조한다. 당뇨병을 가진 항공 종사자는 안정적인 혈당 수치를 지속적으로 유지할 수 있는지를 평가 받아야 한다.

당뇨병과 연관된 심혈관 질환 위험이 증가함에 따라 심혈관 건강은 관리의 우선 순위이다. 비행 안전에 영향을 미칠 수 있는 심혈관 위험을 식별하고 완화하기 위해 정기적인 평가가 이루어져야 한다.

ICAO는 당뇨병 관리를 위한 기본 전략으로 식이요법을 제안한다. 당뇨병의 중증도와 유형에 따라 메트포르민(biguanide) 단독 요법이나 설포닐우레아(sulphonylurea) 또는 글리타존(glitazone) 요법과 식이요법을 병행하는 방법, 인크레틴(incretin) 요법(GLP-1 수용체 작용제 등)을 사용할 수 있다.

ICAO는 약물을 복용하는 항공 종사자들에게 정기적인 혈당 수치 모니터링을 권장한다. 이는 자가 모니터링과 문서화를 통해 혈당이 안전한 범위 내에 유지되도록 한다. 당뇨병 유형(제1형 또는 제2형), 치료 방법, 개인 병력을 고려하여 평가한다. 인슐린 치료를 받는 경우 더 엄격한 요구사항이 적용되어 잠재적 위험을 관리해야 한다.

당뇨병을 효과적으로 관리하고 비행 안전을 보장할 수 있는 개인의 능력을 종합적으로 평가한 후 항공신체검사증명 발급 여부를 결정한다. 증명서 발급 시 ‘부조종사와 비행할 것’ 또는 특정 비행 조건과 같은 제한 사항이 부여될 수 있다[4].

ICAO 매뉴얼에서 당뇨병에 대한 핵심적인 지침은 다음과 같다:

첫째로, 당뇨병으로 인한 비행 중 의학적 비행불능상태의 위험을 최소화하는 것이다. 둘째로, 당뇨병을 가진 항공 종사자가 안전하고 효과적으로 업무를 수행할 수 있도록 보장한다. 셋째로, 회원국들이 각국의 항공 및 의료 체계에 맞게 적응할 수 있는 표준화된 프로토콜을 수립한다.

CASA는 당뇨병 관리에 대해 치료 방법에 따라 다음과 같이 분류하고 있다. 먼저, 식이요법으로 관리되는 비약물적 치료의 경우, 혈당이 잘 조절된다면 최소한의 제한만 적용되며, 정기적인 평가를 통해 이러한 효과가 지속되는지 확인한다. 경구 혈당강하제를 사용하는 조종사는 안정적인 혈당 수치를 유지하고 이를 증명해야 한다. 인슐린 치료를 받는 경우에는 저혈당증 위험이 높아 추가적인 모니터링과 제한이 적용된다. 또한, CASA는 당뇨병을 가진 조종사에게 정기적인 건강 평가를 의무화하고 있다. 조종사는 비행 전후 및 비행 중 혈당을 측정하고 이를 기록한 일지를 유지해야 하며, 장기적인 혈당 조절 상태를 평가하기 위해 정기적으로 당화혈색소 검사를 시행하여 목표 수치를 7% 미만으로 유지하도록 권장한다. 특히 인슐린 치료를 받는 조종사에게는 실시간 혈당 데이터를 제공하는 연속혈당측정기 사용을 권장하고 있다.

CASA는 당뇨병을 가진 조종사에게 연간 종합 건강 평가를 의무화하고 있으며, 이는 안과 검사, 심혈관 상태 평가, 신장 기능 검사 등을 포함한다. 또한, 인슐린 치료를 받는 일부 조종사에게는 부조종사와 함께 비행하거나 호주 공역 내에서만 비행할 수 있는 제한적 Class 2 항공신체검사증명을 발급하며, 모든 조종사는 비행 중 저혈당증에 대비해 포도당을 휴대하고 혈당 관리 능력을 입증해야 한다.

마지막으로, CASA는 당뇨병을 가진 조종사가 자신과 승무원, 승객의 안전을 보장하면서 비행 업무를 수행할 수 있도록 지원하며, 선진 모니터링 기술과 정기 평가를 통해 비행 중 발생할 수 있는 의학적 비행불능상태의 위험을 줄이는 데 중점을 두고 있다[5].

FAA는 당뇨병이 있는 조종사에 대한 명확한 지침을 마련하고 있다. 식이요법이나 경구 혈당강하제를 통해 당뇨병을 효과적으로 관리하는 조종사는 특정 요건을 충족하면 항공신체검사증명을 발급 받을 수 있다. 이러한 조종사는 혈당 수치의 큰 변동이나 저혈당증 없이 안정적인 혈당 수준을 유지해야 하며, 담당 의사의 정기적인 당뇨병에 대한 소견서와 검사 결과지를 제출해야 한다.

인슐린으로 치료받는 당뇨병 조종사의 경우, FAA는 엄격한 조건 하에 비행을 허용한다. 조종사는 FAA가 승인한 연속혈당측정 장치를 사용하여 실시간으로 혈당을 모니터링 해야 하며, 연속혈당측정 데이터는 항공신체검사증명 발급을 위해 제출해야 한다. 비행 중 혈당 수치는 안전한 범위 내에 있어야 하며, 저혈당에 대비하여 쉽게 흡수되는 포도당 공급원을 휴대해야 한다. 또한, 의무기록, 최근 3개월간의 연속혈당측정 데이터, 당화혈색소 검사 결과 등을 포함한 상세한 보고서를 제출해야 한다. 인슐린 치료를 받는 신규 항공신체검사증명 신청자는 FAA 프로토콜에 따른 혈당 관리 및 준수 여부를 평가하기 위해 관찰 기간을 거칠 수 있다.

FAA는 항공안전을 보장하기 위해 약물 사용을 제한한다. 조종사는 각 당뇨병 약물 범주에서 하나의 약물만 사용할 수 있으며(예: 하나의 biguanide, 하나의 GLP-1 수용체 작용제), 당뇨 복합 약물은 평가 시 개별 구성 요소로 간주된다. 세 가지 이상의 약물을 필요로 하는 조종사는 FAA 항공의학 인증 부서의 추가 검토가 필요하다.

대부분의 당뇨병이 있는 조종사는 특히 개인 조종사 활동을 위해 3종 항공신체검사증명 발급이 가능하다. FAA는 인슐린 치료를 받는 조종사에게 추가적인 모니터링과 의무기록 제출을 요구하는 항공신체검사증명 특별 발급(special issuance)이 가능하다. 특별 발급을 위해 최신 의학적 평가와 함께 주기적인 갱신이 필요하다.

당뇨병이 있는 조종사는 지속적인 의료 보고서를 제출해야 하며, 혈당 관리에 대한 주기적인 평가, 약물 변경 사항 업데이트, FAA 승인 관리 계획 준수 증거 등이 포함된다. 심한 저혈당, 빈번한 고혈당 에피소드, 시력 손상이나 신경병증과 같은 합병증을 겪는 조종사는 상태가 안정될 때까지 일시적으로 비행이 정지될 수 있다.

FAA의 당뇨병 관리 지침은 항공에서 높은 안전 기준을 유지하고, 당뇨병이 있는 조종사가 신중하게 통제된 조건 하에서 비행할 수 있도록 허용하며, 지속적 혈당 모니터링 시스템과 같은 당뇨병 기술의 발전을 활용하여 비행 중 안전을 보장하는 것을 목표로 한다. 이러한 지침은 당뇨병 치료와 의료 기술의 발전을 반영하여 지속적으로 검토 및 업데이트되고 있다[6].

당뇨병은 항공 안전에 중대한 영향을 미치므로, 항공 종사자는 다음과 같은 검사 결과 및 의사 소견서를 항공신체검사 자문위원회에 제출해야 한다.

- 공복혈당, 식후 2시간 혈당, 당화혈색소(HbA1c)

- 최근 3개월 이내에 작성된 담당 의사의 소견서

- 혈당, 혈압, 고지혈증 조절 상태

- 최근 12개월 내 저혈당 또는 고혈당 발생 여부

- 항공신체검사 전 3개월 동안 기록한 자가 혈당 측정 결과

- 합병증이 의심될 경우, 추가로 안과, 심혈관계, 신장 기능 검사를 시행

운동 및 식이요법으로 혈당을 조절하는 경우, 혈당 조절이 양호하고(최근 1개월 이내 측정한 당화혈색소 수치가 7.5% 이하) 비행불능상태를 초래할 만한 합병증이 없다면, 조건부 적합으로 항공신체검사증명 발급이 가능하다.

혈당 조절을 위해 약물 치료가 필요한 경우, 허용된 당뇨 약물 복용 시 부작용 유무 및 혈당 조절 상태를 확인하기 위해 최소 8주간 항공 업무 수행이 불가하다. 이후 약물 부작용이 없고, 혈당 조절이 양호하며(최근 12개월 내 저혈당 및 고혈당 증상이 없고, 최근 1개월 이내 측정한 당화혈색소 수치가 7.5% 이하), 신경과, 심장내과, 안과, 신장내과 검사에서 조종 불능 상태를 초래할 수 있는 당뇨병 합병증이 없다면, ‘단독비행 금지’ 제한사항을 부여하여 조건부 적합으로 발급이 가능하다. 허용되는 혈당 조절 약물은 메트포르민계(metformin), 글리타존계(glitazone), 알파글루코시다제 억제제(아카보스, 글루코바이)이며, 설폰요소제(sulfonylurea), 메글리티나이드(meglitinide), DPP-4 억제제(자누비아, 가브스)는 베타차단제(beta blockers)와 함께 복용 시 저혈당 증상 인지에 장애를 일으킬 수 있어 함께 복용이 불가하다. 인슐린 치료가 필요한 당뇨병의 경우, 항공신체검사증명 발급이 부적합하다[7].

전 세계적으로 당뇨병 유병률은 증가하고 있다. 국내 만 19세 이상 당뇨병 유병률(연령표준화)은 2022년 기준 남자는 11.2%, 여자는 6.9%였다. 항공 종사자 당뇨병 유병률은 이보다 낮은 1.8% 정도였다. 당뇨병은 만성질환으로 당뇨병으로 인해 심혈관질환의 위험이 증가하게 되어 비행안전에 영향을 미치기도 하지만 당뇨병 약물로 인한 저혈당증이 비행안전에 더 큰 위험요인이다. 항공의학적 관점에서 당뇨병 관리의 가장 중요한 목표는 비행 중 의학적 비행불능상태가 발생하지 않도록 예방하는 것이다. 이를 위해 당뇨병 합병증에 대한 정기적인 모니터링, 혈당과 당화혈색소를 정기적으로 검사하고, 필요하면 연속혈당측정을 통해 저혈당증이 있는지 확인하는 것이 필요하다.

비행불능상태를 예방하기 위해 당뇨병이 있는 항공종사자의 발급 조건을 엄격하게 하여 항공신체검사증명 발급을 차단하면 항공안전의 목적은 달성할 수는 있겠지만 숙련된 항공종사자를 단순히 당뇨병이 있다는 사실만으로 항공신체검사증명 발급을 차단하는 것은 개인으로나 사회적으로 엄청난 손실이다. 따라서 항공안전의 목적을 달성하면서 당뇨병이 있는 항공종사자를 잘 관리하여 안전하게 항공업무를 수행하도록 하는 근거 중심의 과학적 접근이 필요하다.

당뇨병 유병률의 증가뿐 아니라 당뇨병 치료의 발전도 눈부시게 빠르다. 이전에 없었던 약물이 개발되고 연속혈당측정기와 같은 검사 방법이 실행되고 있다. 이에 발 맞추어 항공신체검사증명 발급 기준도 변화가 요구된다. 국내에는 아직 항공종사자의 인슐린치료가 허용되고 있지 않은데 이를 보완할 수 있는 기준 마련이 시급하다. 또한 새로 개발된 치료제에 대한 기준 마련도 필요하다.

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